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护理查房记录模板与问题梳理

综合内科病房适用

综合内科病房护理管理组

2026年10月19日

目录

TOC\h\o2-413652一、模板定位与适用范围 1

19933二、查房基本信息与组织要求 2

1314三、患者病情摘要与护理评估 3

25060四、护理问题清单与优先级排序 4

29788五、护理措施、效果评价与讨论记录 5

29040六、书写要求与常见错误 6

4271七、问题梳理与整改跟踪 7

5039八、使用说明与注意事项 8

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护理查房记录模板与问题梳理

一、模板定位与适用范围

本模板面向综合内科病房的日常护理业务查房，用于统一记录查房过程、梳理护理问题并跟踪整改，既是护理质量管理的载体，也是护理教学与经验积累的依据。护理查房制度属于护理核心制度之一，护理部主任查房以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并须记录查房结果；选择疑难病例或特殊病种查房时，需事先通知病房所查内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时简要报告病史、诊断、护理问题与治疗护理措施，查房完毕进行讨论并及时修订护理计划。本模板即按上述要求设计表头与栏目，使一次查房从准备、报告、讨论到整改形成完整闭环。

从护理文书体系看，护理查房记录单属于整体护理病历的组成部分，与入院病人护理