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疑难病例讨论记录（范文）

一、文书说明

疑难病例讨论记录是住院病历病程记录的组成部分，用于记录对确诊困难或疗效不确切病例的集体讨论情况。根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第二十二条规定，疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

一份规范的疑难病例讨论记录，应当完整包含以下要素：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，由主持医师审阅签名后归入病历。

以下范文以风湿免疫科一例“肌痛、肌无力、皮疹伴发热”病例为例，展示疑难病例讨论记录的标准写法，供临床书写参考。范文中的患者信息、检查数值均为示例，实际书写时须据实填写。

二、疑难病例讨论记录范文

病例摘要

患者，女性，54岁，因“肌痛、肌无力伴皮疹、发热2个月”入院。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现四肢近端肌肉疼痛、无力，双手不能上举和梳头，上楼、行走、翻身困难，无吞咽及呼吸困难，无饮水呛咳。同期于双手掌指及近端指间关节背侧、双肘伸侧、颈后背、颜面、双耳廓、头皮、双臀等部位出现红色粟粒大小斑丘疹，伴脱屑及瘙痒，部分皮疹融合成片。3天后出现低至中度发热，体温37.5～38.5℃，