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复议申请书-财保执保范本

复议申请人：【自然人情形填写：姓名×××，性别×，民族××，××××年××月××日出生，居民身份证号码××××××××××××××××××，住所地××省××市××区××路××号××小区××栋××单元××室，联系电话×××××××××××，指定送达地址同住所地，收件人×××，联系电话同前；若实际居住地址与户籍地址不一致，需另行标注实际居住地址及收件信息。法人/非法人组织情形填写：单位全称××××有限公司/合伙企业/个体工商户，统一社会信用代码××××××××××××××××××，住所地××省××市××区××产业园区××栋××层，法定代表人/主要负责人×××，职务××，联系电话×××××××××××，指定送达地址为××省××市××区××路××号××大厦××室，收件人×××，职务××，联系电话×××××××××××】。

委托诉讼代理人：【律师代理情形填写：×××，××××律师事务所律师，律师执业证号××××××××××××××××××，联系电话×××××××××××；基层法律服务工作者代理情形需补充标注法律服务所名称、执业证号、代理权限范围；近亲属代理情形需标注与复议申请人的亲属关系（配偶/父母/子女/同胞兄弟姐妹等），并备注后续提交亲属关系证明材料；单位员工代理情形需标注员工工号、所在岗位，并备注后续提交社保缴纳证明、劳动合同复印件；社区/单位推荐代理情形需标