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2026年医院质量安全自查报告

为深入落实《国家卫生健康委关于加强医疗机构质量安全管理的通知》（国卫医发〔2025〕12号）要求，切实强化我院医疗质量安全底线意识，排查化解全流程质量安全风险，我院作为三级甲等综合医院，开放床位1800张，2025年10月-2026年9月完成门诊量78.2万人次、出院量5.6万人次、手术2.9万台次，于2026年9月10日-9月25日组织开展了全院覆盖的医疗质量安全全面自查工作，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

本次自查严格对照《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《医疗质量安全核心制度要点》要求，结合我院年度质量安全管理目标开展，全院36个临床科室、11个医技科室、8个行政后勤保障部门全部纳入自查范围。医院成立了由党委书记、院长任双组长，分管医疗、护理、院感、后勤的副院长任副组长，医务部、护理部、院感科、质控科、药剂科、设备科、信息科、后勤保障科、纪检监察室等职能部门负责人为成员的自查工作领导小组，分设10个专项自查组，分别负责核心制度落实、临床专科质量、药事管理、院感防控、手术麻醉、急诊重症、信息设备、后勤安全生产、患者权益保障等领域排查，各专项组提前制定细化自查清单，明确排查要点、评判标准、责任分工，确保自查不走过场、不留死角。

本次自查累计完成：抽查运行病历2160份、终末病历1520份，访谈医护人员、患者及家属共428