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护理不良事件上报单

上报科室：________________病区：________________填报人：____________填报日期：____年____月____日

一、事件基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号

____________

床号

____________

入院日期

____年____月____日

事件发生日期

____年____月____日

事件发生时间

____时____分

事件发现人

____________

发现时间

____时____分

当班护士

____________

工作年限

____年

当班护士职称

□护士□护师□主管护师□副主任护师及以上

是否独立当班

□是□否

二、事件分类与分级

事件类型（可多选）：

类型

勾选

类型

勾选

跌倒/坠床

□

给药错误

□

管路滑脱

□

压力性损伤

□

输液/输血反应

□

走失/擅自离院

□

烫伤/冻伤

□

误吸/窒息

□

手术/操作相关

□

标本差错

□

院内感染

□

其他：____________

□

事件分级（单选）：

分级

判定标准

勾选

Ⅰ级（警告事件）

非预期死亡，或造成永久性功能丧失

□

Ⅱ级（不良事件）

造成机体与功能损害，需医疗干预

□

Ⅲ级（