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中医科疼痛评估记录表

科室：____________病区：____________床号：____________住院号：____________

一、基本信息与疼痛概况

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

民族

入院日期

年月日

入院诊断

中医病名

证型

疼痛病程

□急性（＜1个月）□亚急性（1—3个月）□慢性（＞3个月）

疼痛部位

□头面□颈项□肩背□腰骶□胸胁□脘腹□四肢关节□其他：________

疼痛性质

□胀痛□刺痛□冷痛□灼痛□隐痛□酸痛□重痛□绞痛□掣痛□空痛□游走痛□固定痛□麻木痛□性质不确切

疼痛时间

发作时间：________持续时间：________加重时段：□晨起□午后□夜间□活动后□情绪波动时

诱发因素

□受寒□劳累□情志不畅□饮食不节□外伤□体位改变□无明显诱因

缓解因素

□得温□得按□活动□休息□热敷□药物□情志舒畅□无明显缓解因素

伴随症状

□恶寒发热□头晕□恶心呕吐□纳差□失眠□乏力□肢体麻木□二便异常□情志抑郁焦虑

既往史

□高血压□糖尿病□心脑血管病□肿瘤□手术外伤史□药物过敏史：________□无特殊

止痛用药史

□无□有：药名________剂量_____