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心胸外科手术记录书写模板

肺叶切除与食管手术通用框架及术式要点

心胸外科

2026年10月23日

目录

TOC\h\o2-413285一、书写依据与时限要求 1

8702二、一般项目与记录头 1

30264三、手术经过的写作结构 2

28522四、肺叶切除类手术要点提示 3

28134五、食管手术要点提示 4

4394六、术中特殊情况的记录方法 5

29798七、标本、清点与关胸记录 5

10255八、与术后首次病程记录的分工 5

26541九、修改、签名与常见缺陷 6

246十、填写流程建议 6

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心胸外科手术记录书写模板

一、书写依据与时限要求

手术记录是手术者书写的、反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，是住院病历中证明手术指征、手术方式选择与术中处置合理性的核心文书。按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）的要求，手术记录应当在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。记录应当另页书写，与麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录分列，不得混写在同一页。

病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范，并规范使用医学术语，做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。对胸外科而言，这一