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各专科病历的书写大全要点

所有专科病历书写均需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，使用规范中文医学术语，文字表述准确、语句通顺、标点正确，严格执行统一时限要求：入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录于患者入院8小时内完成；日常病程记录中病危患者根据病情变化随时书写，每日至少1次，记录时间精确到分钟，病重患者至少2天记录1次，病情稳定的慢性病患者至少3天记录1次；手术记录于术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后即时完成；出院记录于患者出院后24小时内完成，死亡记录于患者死亡后24小时内完成；抢救记录于抢救结束后6小时内据实补记并标注补记说明。病历修改需采用双线划改方式，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名，严禁刮、粘、涂等掩盖原有字迹的行为，所有记录需由经治医师签署清晰全名，实习、进修医师书写的病历需由上级带教医师审核签名确认；有创操作、特殊检查治疗、手术、高危诊疗方案、病情危重状态等需及时向患者或授权委托人（需明确授权关系）充分告知，记录告知内容、患方意见并签署书面知情同意书。

心血管内科病历书写要点：现病史需围绕胸痛、心悸、呼吸困难、晕厥、水肿核心症状精准采集，胸痛患者需明确记录疼痛部位（胸骨后/心前区/剑突下，是否放射至左