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各种专科病历的书写要点

病历书写是临床诊疗行为的法定记录载体，兼具医疗质量追溯、临床教学、医学研究、法律举证、医保付费核算等多重功能，各专科需在严格遵循《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》通用要求的基础上，紧扣本专科疾病的发生发展规律、诊疗操作规范、风险评估重点细化书写内容，杜绝千篇一律的模板化记录，确保每份病历的专科指向性、内容精准性、逻辑连贯性，严格落实入院记录24小时内完成、首次病程记录8小时内完成、抢救记录6小时内据实补记、操作及术后记录即时完成的时限要求，所有记录需做到数据可追溯、症状有刻画、诊断有依据、调整有理由、风险有告知。

针对心血管系统疾病的诊疗记录，需紧扣循环系统的病理生理特征细化内容。入院记录现病史部分需对核心症状进行精准量化刻画，对于胸痛患者，必须明确记录诱因（劳力、情绪激动、饱餐、寒冷刺激、静息状态、夜间平卧）、具体部位（胸骨后、心前区、剑突下、放射至肩背/下颌/左上肢的范围）、性质（压榨样、针刺样、烧灼样、撕裂样、闷痛）、精确持续时间（数秒、3-5分钟、十余分钟、数小时、持续性不缓解）、缓解方式（休息后数分钟缓解、含服硝酸甘油1-2分钟缓解、无法缓解）及伴随症状（大汗、濒死感、呼吸困难、黑矇、晕厥、咯血、下肢水肿、心悸、恶心呕吐），禁止使用“胸痛不适数天”等模糊表述，例如规范记录应为“快步行走200米即可诱发胸骨后中段压榨样疼痛，范围约手