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疑难病例讨论记录

范文（全科通用）

全科医学科

2026年10月15日

目录

TOC\h\o2-413613一、记录说明 1

22024二、讨论基本信息 1

16320三、病例汇报 2

31212（一）主诉与现病史 2

4317（二）既往史与个人史 2

14687（三）体格检查 2

32458（四）辅助检查 3

7398四、讨论要点 4

13803（一）病例特点归纳 4

5505（二）鉴别诊断分析 4

10435（三）各学科发言 4

798五、讨论结论与诊疗方案 5

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疑难病例讨论记录

一、记录说明

疑难病例讨论记录是临床科室对诊断或治疗存在疑难问题的病例组织讨论后形成的医疗文书，属于住院病历的组成部分，须客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写，经主持人及记录人签字确认后归入病历。按医疗文书书写规范，讨论记录应在讨论当日完成，最迟不超过讨论结束后24小时内归档。

依据疑难病例讨论制度，凡出现下列情形之一的病例，均应由科室或医疗管理部门组织讨论：没有明确诊断或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院或非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。讨论记录应完整反映病例汇报、各学科发言、讨论意见与