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护理查房记录表

科室：________________病区：________________查房日期：____年____月____日

项目

内容

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号

____________

床号

____________

入院日期

____年____月____日

主诉

____________

诊断

____________

查房类型

□个案护理查房□专科护理查房□教学查房□行政查房

查房形式

□床旁查房□示教室讨论

主持人

____________

记录人

____________

参加人员

____________

查房时长

____分钟

一、病情摘要

项目

记录内容

现病史

既往史

过敏史

主要治疗

生命体征

体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____/____mmHg血氧饱和度____%

专科情况

二、护理评估

评估维度

评估内容与结果

一般情况

意识与精神状态

皮肤与黏膜

饮食与营养

排泄情况

活动与自理能力

疼痛评估

评分____分（0—10分）

管道与引流

用药情况

心理与社会支持

跌倒/压疮/管路风险

跌倒____分压疮____分管路____分

三、护理问题与护理措施

序号

护理问题（P）