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跟骨粉碎性骨折住院病历模板

一、病历首页与基本信息

跟骨粉碎性骨折多由高处坠落等高能量损伤所致，常合并脊柱、对侧跟骨损伤，首页信息必须完整采集受伤机制，避免漏诊。

1.1首页填写要求

项目

填写内容

填写要求

姓名

张某某

与身份证一致

性别/年龄

男/42岁

精确到周岁

住院号

XXXXXXX

系统自动生成

科室/床号

骨科/XX床

入院当日填写

入院时间

2024-XX-XXXX:XX

精确到分钟

受伤时间

2024-XX-XXXX:XX

与受伤机制记录一致

致伤原因

高处坠落（约3米）

必须写明坠落高度、足部着地方式

入院诊断

左跟骨粉碎性骨折（Sanders分型待定）

术前可写分型待定

过敏史

无/青霉素过敏

有过敏必须写具体药物及表现

医保类型

城镇职工/城乡居民/自费

三选一

1.2必查伴随信息采集

高能量坠落伤患者，按以下顺序排查合并伤，任一项阳性必须在病历中记录处置经过：

1.腰背痛、脊柱压痛：排查胸腰段压缩骨折，入院24小时内完成胸腰椎正侧位X线（坠落伤合并率约10%，据骨科文献报道）。

2.对侧足跟肿痛：双侧跟骨X线对比。

3.头痛、呕吐、意识改变：排查颅脑损伤，必要时头颅CT。

4.饮酒史：醉酒患者6小时内禁用镇痛镇静药物（与酒精协同抑制呼吸），必须先评估意识。

二、入院记录

2.1主