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麻醉记录单术前访视结果填写要点

麻醉记录单中术前访视结果的填写是围术期医疗文书的核心组成部分，是麻醉医师术前系统评估患者风险、制定个体化麻醉方案、规避围术期不良事件的法定依据，所有内容需严格遵循客观、准确、量化、可追溯的原则，择期手术需在麻醉实施前24h内由具备资质的麻醉医师完成床旁访视填写，急诊手术需在麻醉诱导前完成访视评估，严禁术后补填、照搬病房病历、笼统描述、漏项错填。

一、填写通用核心准则

术前访视结果填写需严格遵循四项基本原则：一是真实性原则，所有内容需经麻醉医师床旁核对、亲自查体、当面问诊获得，不得直接复制外科住院病历、护理记录中的内容，对患者或家属提供的病史需结合既往诊疗记录交叉验证，避免不实信息误导麻醉方案制定；二是规范性原则，统一使用全国麻醉医疗质量控制中心规定的医学术语，禁用方言、口语、非标准缩写，对疾病分级、评估量表的应用需严格遵循官方指南的标准定义，不得自行解读分级标准；三是量化性原则，所有评估结果需以具体数值、标准化分级呈现，避免“尚可”“正常”“无明显异常”等模糊表述；四是可追溯原则，所有异常病史、体征、辅助检查结果需标注信息来源，如辅助检查需标注检查时间、医疗机构、报告编号，过敏史需标注发生时间、具体表现、处置转归，异常体征需标注实测值，确保每一项记录都可溯源、可验证。此外，访视记录单不得出现空项，对评估后确认不存在的情况需填写“无”或沿空白栏划单斜线