病理科出院记录模板.docxVIP

生物|第4单元植物的生活作业设计 苏教版七年级下册

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病理科出院记录模板

本模板适用于病理科收治住院患者（含活检、术中冰冻送检、特殊病理检查留院观察等）出院时填写的出院记录，供经治医师按栏填写。模板以表格字段为主体，每张表格后附填写说明，全文按标准两至三页篇幅编排。

一、模板使用说明

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。病理科出院记录在上述通用项目基础上，须将病理检查与病理诊断结果作为诊疗经过与出院诊断的核心内容完整呈现，确保患者复诊、转诊或后续治疗时可直接依据本记录获取病理结论。

填写时遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写原则：日期一律使用阿拉伯数字并采用24小时制；不得涂改、刮擦，修改处须保留原记录可辨并签名注明修改时间；不得留空关键字段，确无内容的栏目填写“无”或“未查”，不得以斜线、横线代替。本模板中带方括号的字段为待填项，填写完成后应删除方括号，仅保留实际内容。

表1模板各栏填写责任与时限

栏目

填写责任人

填写时限

核对要点

基本信息、入出院日期

经治医师

出院当日

与病案首页、住院证一致

入院情况与入院诊断

经治医师

出院当日

与入院记录一致，不得事后