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发热门诊患者导管滑脱风险评估表

科室：发热门诊评估类型：□首次评估□动态复评编号：__________

一、患者基本信息与导管信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号/门诊号

床号

就诊日期

年月日

临床诊断

体温

℃

隔离类别

□呼吸道□接触□飞沫□其他：______

意识状态

□清醒□嗜睡□模糊□烦躁□昏迷

置管名称

置管日期

年月日

置入深度

cm

外露长度

cm

固定方式

□缝线□胶布/固定贴□系绳□固定装置□其他：______

导管标识

□有（日期/深度已标注）□无

陪护情况

□家属陪护□无陪护□护工

约束使用

□无□已使用

身份识别核对：腕带佩戴□是□否；采用姓名＋住院号（或门诊号）双重核对□是□否；核对执行人签名：____________

二、导管滑脱风险因素评分

评分方法：逐项对照患者实际情况，勾选对应分值，各项分值累加得总分；无对应情形记0分。

序号

评估项目

评分标准（勾选一项）

得分

1

导管风险类别

□Ⅰ类3分（气管插管/气管切开、胸腔/心包/脑室引流、T管、动静脉置管