基层慢病管理，怎样才算真正做实？从这5个维度着手深耕.pptx

做实·做精·五大维度·基层防线基层慢病管理，怎样才算真正做实？拒绝形式主义，把慢病管理落到每一个签约对象身上汇报时间：2026

CONTENTS课程导览一直面形式化困境问题切入二拒绝形式化随访服务落地三分级精准管控诊疗闭环四家医签约提质依从提升五精简低效宣教精准发力六中西医协同实效效益七筑牢基层防线做实做精

直面形式化困境台账漂亮，不代表慢病管理做得扎实01

基层慢病管理台账完备与指标失控的落差纸面闭环台账近乎完美档案逐份归档健康档案一份不落，逐份整理归档随访按月齐全随访记录按月齐备，频次无一缺漏宣教场场留痕健康宣教场场留痕，记录完整可查真实失控翻开患者健康数据，局面并不乐观血压血糖控制不佳关键指标长期不达标复诊依从性差按时复诊难以落实并发症频发继发损害反复出现患者外流管理对象持续流失「台账的闭环≠健康的闭环」?数据好看，掩盖不住管控乏力。做实·做精·筑牢基层慢病防线04/53

形式化管理·后果暴露四类突出问题集中暴露管理停留在记录层面，问题以四种形态集中暴露。问题一控制效果差血糖、血压长期游离在达标线之外。问题二复诊依从性差自行停药、不定期复查成为常态。问题三并发症加速心脑血管事件、糖尿病足等隐患持续累积。问题四患者外流失去信任后转投上级医院。四类问题相互叠加，形成越管越松的恶性循环。做实·做精·筑牢基层慢病防线05/53

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