焦磷酸钙沉积病病历模板.docxVIP

焦磷酸钙沉积病病历模板

一、模板使用说明

本模板适用于风湿免疫科门诊及病房对焦磷酸钙沉积病（CalciumPyrophosphateDepositionDisease,CPPD）患者的病历书写，覆盖急性假性痛风发作、慢性焦磷酸盐关节病及无症状影像学偶然发现三类临床场景。使用者应当根据患者实际就诊类型勾选相应条目，不适用条目填写「不适用」而非留空；本模板中所有阈值、分级均为书写指引，最终诊断与处置以接诊医师结合最新版指南（如EULAR关于CPPD的推荐、相关专家共识）及患者个体情况判断为准。

模板填写要求：

1.主观症状描述保留患者原话要点，不直接套用模板用语。

2.阴性结果必须书写（如「无双下肢水肿」），不得以「无特殊」代替。

3.涉及关节计数、病程天数等量化信息必须填写具体数字，禁止使用「多关节」「长期」等模糊表述。

4.知情同意相关条目签署后归入病历附件，正文仅记录「已签署，编号XXX」。

二、基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

年龄

岁

出生日期

年月日

门诊号/住院号

就诊日期

年月日

职业

联系电话

1********

紧急联系人

联系人电话

1********

就诊类型

□初诊□复诊□急诊

就诊场景

□门诊□急诊□病房

三、主诉与现病史

3.1主诉模板

关节（部位：____）疼痛/肿胀