分解住院套取基金风险课件.pptxVIP

医保基金监管·警示教育分解住院套取医保基金风险警示教育风险识别·法规红线·案例警示·监管防控汇报时间：2026

课程导览01认识分解住院界定行为定义与表现形式02危害与成因揭示基金流失与患者负担03法规红线与处罚梳理条例条文与处罚梯度04典型案例警示以案释法强化震慑05监管利器与防控展示大数据监管与合规路径

章风险警示教育认识分解住院一次治得好的病，为何被拆成两次？01

警示教育分解住院的官方定义01官方定性定点医疗机构在参保患者未达出院标准时办理出院，短时间内因同病同症再次入院，将本应一次完成的诊疗拆成两次及以上。02行为本质把一次能治好的病拆成多次住院，核心是套取医保基金。03政策澄清医保从未限制住院时间、次数及费用，住院天数和治疗费用应由医疗机构依据病情专业判断。04法规定位《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条明确禁止；情节严重者可能涉及诈骗罪。分解住院套取医保基金风险警示教育04/30

警示教育五种典型表现形式01转科变出院院内转科治疗，却按“先出院再入院”结算，人为切断连续住院。02自费再入院未达出院标准先转自费，结算周期重置后再以医保身份入院。03短期重复入院15天内（部分地区7天）因同一诊断或相似症状再次入住同一医院。04限额前强制出院费用接近单次支付限额或DRG/DIP病组标准时，强制出院再入院。05假出院、假入院患者并未离院，仅办