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综合诊所高血压患者慢病管理随访记录表

档案编号：____________随访次数：第____次随访方式：□门诊□电话□家庭访视

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁

联系电话

确诊时间

____年____月

管理级别

□一级□二级□三级

身高

____cm

体重

____kg

BMI

____kg/m2

腰围

____cm

静息心率

____次/分

吸烟

□不吸□吸____支/日

饮酒

□不饮□饮，白酒____ml/日

摄盐

□清淡□一般□偏咸

运动

□≥3次/周□偶尔□不运动

合并疾病

□无□糖尿病□血脂异常□冠心病□慢性肾脏病□脑卒中□其他：________

危险因素

□血压高值130～139/85～89mmHg□超重或肥胖□高血压家族史□长期高盐膳食□长期过量饮酒□年龄≥55岁

过敏史

目前用药方案

二、本次随访体征与检验指标

项目

本次测量值

上次测量值

参考/目标范围

评价

收缩压（mmHg）

一般140；≥65岁150

□达标□未达标

舒张压（mmHg）

一般90；≥65岁90

□达标□未达标

心率（次/分）

60～100

□正常□异常

体