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小学生心理健康教育个性化调查问卷

亲爱的同学，你好！这份问卷是为了了解你的心理状态和需求，帮助老师和家长更好地支持你成长。所有问题没有对错之分，请根据你最近的真实情况选择答案。你的回答仅用于研究，我们会严格保密，放心填写吧！

一、基本信息（请在符合的选项前打“√”）

1.你的年级：

□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级

2.你的性别：

□男生□女生

3.你是独生子女吗？

□是□否（如果否，家中有____个兄弟姐妹）

4.你的家庭结构：

□父母与我同住（核心家庭）□父母一方与我同住（单亲家庭）□和祖父母/外祖父母同住（隔代家庭）□其他（请注明：______）

5.平时主要照顾你的人是：

□爸爸□妈妈□爷爷奶奶/外公外婆□其他亲属□自己（如父母工作忙需独立照顾自己）

二、情绪管理（请根据最近两周的真实感受选择）

6.你能说出自己现在的心情吗？（可多选）

□开心□难过□生气□紧张□害怕□无聊□其他（请注明：______）

7.当你感到难过时，你会：

□大哭一场□找朋友或家人倾诉□自己画画/听音乐/做喜欢的事□藏在心里不说□其他（请注明：______）

8.你生气时，会有以下哪些表现？（可多选）

□摔