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医保违规医师约谈制度

医保违规医师约谈制度是医疗保障基金监管行政执法与协议管理衔接过程中，兼具教育警示、纠错整改、风险防控功能的柔性监管手段，核心是坚持“惩前毖后、治病救人”的原则，通过规范化、标准化的谈话程序，及时纠正医师诊疗服务中的医保违规行为，防范医保基金跑冒滴漏，维护参保人员合法权益，避免小隐患演变为欺诈骗保的严重问题。根据国家医疗保障局公开的2023年全国医疗保障事业发展统计公报数据，2023年全国共检查定点医药机构92.7万家，处理违法违规机构40.7万家，累计处理存在医保违规行为的医师14.3万人次，其中通过约谈警示方式处理的占比达62%，约谈后医师同类违规行为复发率较直接实施经济处罚的组别低41.2%，是当前医保基金监管中使用频次最高、干预效果最优的非处罚类监管措施。为进一步规范约谈工作流程、明确适用边界、强化结果运用，避免出现“以谈代罚”“程序失范”“谈完就了”等问题，需从适用范围、职责划分、情形认定、程序标准、结果运用、监督约束等维度构建全链条的制度体系，保障约谈工作合法合规、务实有效。

一、制度执行的基本原则

开展医保违规医师约谈工作必须严格遵循四项核心原则，确保监管尺度统一、过程规范、效果务实：

一是依法依规、程序正当。所有约谈工作必须符合《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章要求，严