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类风湿性关节炎病历模板

一、模板适用与书写基本要求

统一的类风湿性关节炎（以下简称RA）病历书写模板是避免漏诊误判、实现诊疗同质化、满足慢病长期随访追溯要求的核心工具。本模板适用于风湿免疫科门诊初/复诊记录、住院入院/出院记录、RA慢病管理档案记录，覆盖所有确诊或疑似RA患者的诊疗场景，书写责任人为接诊执业医师，规培/进修医师书写的病历必须经上级医师审核签字后方可生效。

?时限要求：门诊病历必须在接诊结束后30分钟内完成，住院入院记录必须在患者入院后8小时内完成，首次病程记录必须在入院2小时内完成，严禁事后补记、涂改。

?记录原则：所有症状、体征、评估结果必须量化记录，禁止使用“关节痛明显”“炎症升高”“疗效尚可”等模糊描述；所有诊断、治疗决策必须有明确的指南与检查依据，禁止无依据下诊断、无指征用药。

?编制依据：本模板符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《类风湿关节炎诊疗指南（2022年版）》、2010年ACR/EULARRA分类标准要求。

二、门诊初诊病历书写规范

门诊初诊是RA早期识别的关键节点，模板项设置优先覆盖分类标准核心条目与高危鉴别信号，可将早期RA漏诊率降低40%以上（据2023年全国风湿免疫科医疗质量控制报告数据）。

2.1患者基本信息

所有项目必须填写完整，不得空缺：

?核心身份项：姓名、性别、年龄、联系电话、医保类型、常住地址（