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腱鞘炎病历书写范文

2024年03月12日09:17骨科（手外科专业）门诊初诊记录

姓名：张某某性别：女年龄：48岁职业：手工包装制品厂流水线操作工联系电话：×××××××××××

主诉：右侧腕关节桡侧疼痛伴右中指活动弹响、卡顿7个月，加重伴持物无力2周。

现病史：患者7个月前因承接节日包装订单连续高强度劳作，每日重复右手封箱、折盒、切割包装材料动作8-11小时，初始出现右侧桡骨茎突处酸胀不适，休息后可缓解，未予规范诊治；3个月前症状进展为日常拧毛巾、端持重物、抱持儿童时桡骨茎突处锐痛，伴右中指晨起僵硬、屈伸弹响，前往社区卫生服务中心就诊，予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用、局部热敷治疗2周，症状缓解约40%，但恢复劳作后反复。2周前患者连续加班12天，每日劳作时长超11小时，上述症状明显加重：桡骨茎突处持续性疼痛，活动时VAS评分最高达8分，疼痛放射至右前臂桡侧，夜间受压时可痛醒；右中指屈伸卡顿频率增加，每日需健手辅助解锁1-2次，持物无力致持物滑落1次，无关节红肿、发热，无手指麻木、发凉，自行贴敷中成药膏药后因局部皮肤过敏起疹停用，症状无缓解，今日来我院门诊就诊。患者自发病以来精神食欲可，睡眠受疼痛轻度影响，二便正常，体重无明显波动。

既往史：2014年因胎儿宫内窘迫行子宫下段剖宫产术，术后切口甲级愈合；否认高血压、糖尿病、风湿免疫性疾病、传染性疾病史；否认其他外伤、手术、