不孕不育科入院记录模板.docxVIP

不孕不育科入院记录模板

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]民族：[患者民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[患者职业]籍贯/现住址：[患者籍贯/现住址]联系电话：[患者联系电话]

入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者：[患者本人/配偶/家属，注明关系]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

一、主诉

[结婚/同居未避孕时长]未孕/未育。

注：女方初诊需注明未避孕同居时长，未孕年限≥1年未孕；再婚需注明再婚后未避孕未孕时长。

二、现病史

患者[结婚/同居时长]，性生活[正常/异常，异常注明具体情况]，未避孕[时长]未孕。为进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以[“不孕不育原因待查”/具体诊断]收入院。

患者自发病以来：

月经初潮年龄：[X]岁，月经周期[X～X天]，经期[X～X天]，经量[中等/多/少]，[有/无]痛经，[有/无]进行性加重。末次月经：[YYYY年MM月DD日]。

（女方填写）既往孕产史：[孕X产X，注明流产/早产/足月产/死胎等具体情况及时间]。

（男方填写）既往生育史：[有/无]既往生育史，具体情况：[详细说明]。

伴随症状：[有/无]下腹疼痛、[有/无]异常阴道分泌物、[有/无]性交痛、[有/无]乳房溢乳等不适。

一般情况：精神[可/差]，食欲[正常/差]