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老年慢性疼痛随访方案（2025版）

一、方案总则

老年慢性疼痛不是“年纪大了正常现象”，而是需要系统管理的疾病状态——随访的核心价值在于通过固定周期、固定工具、固定人员的纵向监测，把“患者主诉变好变坏”的主观描述转化为可比较、可预警的结构化数据。本方案适用于基层医疗机构、社区卫生服务中心及医院老年科、疼痛科、康复科对60岁及以上慢性疼痛患者的长期随访管理，覆盖腰背痛、骨关节炎痛、神经病理性疼痛、慢性肩颈痛四大主要类型。

1.1编制依据

?《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

?《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中老年人健康管理相关要求

?《中国老年慢性疼痛管理指南》（中华医学会老年医学分会相关推荐意见）

?WHO疼痛分级管理与老年综合评估（CGA）相关技术文件

1.2纳入与排除标准

?纳入标准：年龄≥60岁；疼痛持续或反复发作超过3个月；本人或照护者知情同意并签署随访同意书。

?排除标准：疼痛由确诊恶性肿瘤进展直接引起（转入肿瘤疼痛路径，不适用本方案）；存在严重认知障碍且无可联系照护者（无法完成自我报告者改用行为观察评估，见3.3）；合并需优先处置的急症（如新发剧烈胸腹痛，按急诊流程转诊，不进入随访）。

1.3目标与验收指标（年度）

指标

2025年目标值

数据来源

验收方式

建档管理率

辖区老年慢性疼痛患者≥70%建档

随访系