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腱鞘炎门诊病历书写范文

门诊号：OP2024052200417

就诊时间：2024-05-2209:17:32

科别：骨科（手外科专病门诊）

姓名：林XX性别：女年龄：38岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：电商平台图文内容编辑联系电话：138XXXX7249

医保类型：杭州市城镇职工基本医疗保险住址：浙江省杭州市西湖区古墩路XX社区

就诊类型：初诊过敏史：否认食物、药物过敏史

主诉：右手桡骨茎突处疼痛伴腕部活动受限4周，加重伴拇指弹响、持物乏力3天。

现病史：患者4周前因筹备电商平台618大促活动物料，连续伏案使用手绘板、机械键盘工作，日均工作时长10-12小时，初期仅感右手腕桡侧轻度酸胀不适，停止工作休息10-15分钟后酸胀可自行缓解，无明显疼痛、活动受限，未予重视，自行外用家用暖贴、普通活血膏药贴敷3天，症状无明显缓解。后因工作节点临近，连续3天加班至凌晨1点后，右手腕桡侧疼痛逐渐加重，表现为腕关节向桡侧偏斜、拇指外展发力时疼痛明显，拧毛巾、提拿1L装保温杯时疼痛加剧，疼痛可向前臂桡侧放射至肘下5cm处，休息半小时以上方可部分缓解，期间未出现腕部红肿、皮温升高，无手指麻木、放射性电击感，无关节交锁、活动不能表现。3天前晨起洗漱拧毛巾时突感右手桡骨茎突处锐痛，随后发现右手拇指屈伸过程中出现明显“咔哒”样弹响，持物时明显乏力，持筷夹菜、翻书、按鼠标左键时均需借助左手