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双向转诊服务群众满意度调查问卷

一、基本信息

1.您的年龄区间：

□18周岁及以下□19-35周岁□36-59周岁□60-79周岁□80周岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的常住地：

□城市主城区□城市郊区□县城城区□乡镇镇区□行政村/农村社区

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□研究生及以上

5.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□国有企业职工□民营企业/外资企业职工□个体工商户□自由职业者□在校学生□务农人员□离退休人员□无业/失业人员□其他____（请注明）

6.您的个人月均总收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12001-20000元□20000元以上

7.您参加的基本医疗保险类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险（含原新农合）□公费医疗□未参保□其他____（请注明）

8.您近1年内是否经历过双向转诊（由基层医疗卫生机构转往上一级医院，或由上一级医院转回基层医疗卫生机构康复/续疗）：

□是，经历过向上转诊（基层转上级）□是，经历过向下转诊（上级转基层）□是，既经历过向上转诊也经历过向下转诊□否，未经历过双向转诊，但了解双向转诊政策□否，从未听说过双向转诊政策

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