膝关节骨性关节炎康复病历模板.docxVIP

膝关节骨性关节炎康复病历模板

一、模板适用范围与使用基本要求

本模板为康复医学科门诊、住院部接诊膝关节骨性关节炎（以下简称KOA）患者的标准化文书载体，所有记录需符合《病历书写基本规范》《骨关节炎诊疗指南（2021年版）》《康复医学科医疗质量控制指标（2022年版）》要求，核心评估项不得随意删减。

?适用人群：原发性KOA保守治疗患者、膝关节单髁/全膝关节置换术后康复患者、膝关节镜清理术后康复患者；类风湿性关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎累及膝关节的患者可参照使用，需明确标注原发病诊断。

?填写要求：

1.所有评估项目必须由接诊医师/治疗师当面实测完成，不得照搬外院或骨科初诊病历的非实时记录；

2.所有量化指标需标注测量体位、工具（如“仰卧位，通用量角器测量”）；

3.电子病历需在接诊后24小时内完成录入，纸质病历需字迹清晰，修改时采用双划线划改并签名标注日期，严禁刮擦、涂改；

4.核心质控项（身高体重/BMI、膝关节K-L分级、基线VAS评分、关节活动度、关键肌力、康复目标、训练参数）缺项视为不合格病历，纳入科室月度绩效考核。

二、患者基本信息采集

基础信息采集需覆盖KOA发病的高危关联因素，而非仅满足行政登记要求，为后续病因干预提供依据。

?人口学信息：姓名__性别年龄身份证号联系电话（本人）紧急联系人联系电话职业（需标注是否需长期站立/负重/蹲位