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隧道工程专项施工方案论证审批表

编号：____________________填报日期：____年____月____日

一、工程与方案基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

工程名称

合同段/标段

隧道名称及桩号

隧道长度（m）

隧道类型

□山岭隧道□城市隧道□水下隧道□其他：______

断面形式

□单洞单线□单洞双线□双洞双线□其他：______

围岩级别

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ

最大埋深（m）

开挖断面（m2）

计划工期

____年____月____日至____年____月____日

施工单位

项目负责人

编制人/日期

方案版本

第____版共____页

二、方案编制依据

序号

依据文件名称及编号

备注

1

设计文件

2

勘察/地勘报告

3

施工合同

4

现行规范/标准

5

其他