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护理文书质控工作计划

1总体要求

1.1基线依据

基线数据来源于2023年度全院12650份出院病历的终末质控结果，覆盖23个临床护理单元，其中抽查危重病历1820份、手术病历3795份、一般病历7035份，质控标准依据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《护理文书书写基本规范》《三级医院评审标准（2022年版）》制定。2023年度全院护理文书终末合格率为92.7%，各类文书单项合格率分别为：体温单94.2%、医嘱执行单96.1%、一般护理记录单91.5%、危重护理记录单88.3%、手术护理记录单90.4%、入院评估单93.8%、出院指导单92.1%。问题类型占比从高到低依次为：漏填项32.4%（含体温单漏填出入量/血压、护理记录漏填观察时间、评估单漏填过敏史等）、主观描述21.7%（如“患者病情好转”无客观指标支撑、“患者主诉疼痛”无评分记录等）、表述不规范18.9%（含医学术语错误、自造简化字、计量单位不统一等）、前后矛盾12.2%（含护理记录与体温单数据不符、医护记录时间差超过30分钟、护理措施与问题不对应等）、签字不规范9.8%（含代签、漏签、签名字迹无法辨认等）、其他5.0%（含页码错误、顺序颠倒、污渍破损等）。全年因护理文书问题引发的护理纠纷共2起，占全年护理纠纷总量的8.7%。

1.2核心目标

2024年度护理文书质控以“精准、规范