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护理文书重点改善项目计划书

为落实《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《护理文书书写基本规范》《三级医院评审标准（2022年版）》等公开规范要求，强化护理文书的法定效力、临床指导价值与质量安全属性，解决当前临床护理文书存在的客观性不足、漏项漏签、时限不达标、同质化偏低等突出问题，降低因护理文书缺陷引发的医疗护理纠纷风险，提升护理质量管理精细化水平，结合医院临床护理工作实际，制定本重点改善项目实施计划。

一、项目基线调查与问题溯源

（一）基线调查方法

采用分层随机抽样法，抽取2023年7-12月全院12个临床科室（内科4个、外科4个、妇产科1个、儿科1个、急诊科1个、ICU1个）的在架病历与出院病历共1200份，其中在架病历720份、出院病历480份，覆盖一级护理、特级护理、二级护理患者，由院级护理质控小组按照统一的《护理文书质量评价标准》逐份核查，统计缺陷发生率、缺陷类型分布、缺陷责任人层级等核心数据。

（二）基线调查结果

1.总体缺陷情况：1200份病历中，存在护理文书缺陷的病历共224份，缺陷发生率为18.67%；累计缺陷项次2248项，平均每份缺陷病历存在10.04项缺陷。分科室来看，ICU缺陷率最高，为24.00%（24/100），其次为内科系统21.33%（96/450）、儿科19.00%（19/100）、外科系统17.25%（69/400）、妇产科14.67%（2