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腱鞘炎病历书写模板范文

姓名：刘XX，性别：女，年龄：28岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：行政专员，籍贯：山东青岛，现住址：青岛市XX区XX路XX号XX小区，联系电话：138XXXX7249，就诊日期：202X年10月12日，就诊科室：骨科（手足外科亚专业），病历完成时间：202X年10月12日09:42，病历类型：初诊，病历完成人：张XX（手足外科主治医师），病历质量等级：甲级。

主诉：右侧桡骨茎突处疼痛伴拇指活动受限2周，加重伴活动弹响3天。

现病史：患者2周前因照料1岁龄幼儿（体重10kg），每日累计抱哄时长约4小时，期间需反复做腕部桡偏、拇指外展承主动作，叠加日常伏案工作每日使用鼠标时长约8小时，逐渐出现右侧桡骨茎突处酸胀不适，初始表现为活动后疼痛加重，休息10-15分钟可自行缓解，疼痛视觉模拟评分（VAS）3分，无局部红肿、皮温升高，无拇指麻木、放射性疼痛，无腕关节畸形、活动卡顿，自行外用云南白药膏贴敷3天，症状无明显缓解；后续因单位季度工作复盘，连续3天加班整理纸质档案，反复做拇指伸展翻页、腕部桡偏取放文件动作，桡骨茎突处疼痛进行性加重，VAS评分升至5-6分，端水杯、拧毛巾、提1kg以上重物时疼痛显著，休息后仅能轻度缓解；3天前开始出现拇指主动活动时桡骨茎突处卡顿感，伴轻度弹响，严重时拇指无法主动完成桡侧外展动作，需用左手辅助活动才能缓解卡顿，无发热、寒战，无