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科室自查自纠存在问题及整改措施

为深入贯彻医疗卫生行业管理规范，落实医疗质量安全核心制度要求，科室于XXXX年X月X日至X月X日组织开展全员覆盖的自查自纠工作，成立由科主任、护士长任双组长，医疗组长、护理组长、院感联络员、医保联络员、教学秘书为成员的自查工作组，采用个人自查、组内核查、科室抽查三级联动模式，覆盖临床医疗、护理管理、院感防控、医保管理、行风建设、教学科研、行政后勤7大类32项核心核查指标，共核查运行病历126份、归档病历89份、抢救设备23台、毒麻精药品专柜3个、门诊诊疗记录427人次，访谈医护人员32人、患者及家属47人，累计排查出各类问题47项，其中立行立改问题29项、限期整改问题15项、长期跟进问题3项。现将具体内容明确如下：

一、存在的主要问题

（一）医疗质量与安全管理方面

本次核查覆盖18项医疗核心制度、临床路径管理、急危重症救治等关键环节，共发现问题12项，占问题总数的25.53%。

1.病历书写规范性不足。抽查的126份运行病历中，存在书写缺陷的共37份，缺陷率29.37%。具体表现为：一是首次病程记录诊疗计划针对性不足，11份病历（占缺陷病历29.73%）仅罗列“常规检查、对症治疗”等通用表述，未结合患者个体差异制定分层诊疗方案，其中3例高血压合并糖尿病患者的诊疗计划未提及糖尿病饮食指导及血糖监测频次的个体化调整；二是病程记录时效性欠缺，8份病历（占