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肛肠科首次病程记录模板

本模板为肛肠科住院患者首次病程记录的书写框架，适用于痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿等常见肛肠疾病的入院记录。书写时应结合患者实际情况逐项填写，凡模板中以方括号标注的内容须据实录入，不得空项、不得套用。

一、记录结构与基本要求

首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师于患者入院后8小时内完成的第一次病程记录，是反映医师对患者病情初步认识与诊疗思路的重要医疗文书。依据《病历书写基本规范》的要求，首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、初步诊断和诊疗计划等内容。

肛肠科首次病程记录的书写应突出专科特点：一是明确肛门直肠局部症状的演变规律，如便血的性质、量、色，疼痛与排便的关系，肛周分泌物情况；二是重视肛门局部检查尤其是肛门指诊与肛门镜检查的客观所见；三是关注排便习惯与既往肛肠手术史；四是体现围手术期评估意识，为后续手术治疗做好铺垫。

（一）书写时限与责任人

项目

要求

书写人

经治医师或值班医师

完成时限

患者入院后8小时内完成

记录频次

入院后首次记录，此后按病情变化与规范要求的频次续写病程记录

签字

书写医师本人签名并注明记录时间，时间精确至分钟

严禁在患者尚未进行实际查体与询问前预先书写或事后补记。所述症状、体征、阳性发现必须与病程记录、查体记录相互印证。

二、模板正文

（一）患者一般情况

患者姓名：[××]，性别：[××]，年龄：[