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医保用药整改措施

为进一步规范医保定点医药机构医保用药管理，严厉打击医保基金使用领域用药环节违法违规行为，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”，结合当前医保用药管理存在的突出问题，制定本整改措施。

一、医保用药风险隐患全面排查整改

（一）排查范围与重点内容

本次排查覆盖所有医保定点医疗机构、定点零售药店，以及享受门诊慢特病待遇、异地就医备案的重点参保人群，做到“不留死角、不漏盲区”。结合2023年全国医保基金监管公开数据，用药类违规占全部医保违规追回基金的41.7%，其中定点医疗机构用药违规占机构违规总金额的45.6%，定点零售药店用药类违规占药店违规总金额的62.3%，需重点聚焦六类违规问题：一是超医保限定支付范围用药，包括肿瘤靶向药、免疫抑制剂等特殊药品超适应症使用，抗生素超级别、超疗程使用，辅助用药超病种、超剂量使用，此类问题占二级以上医疗机构用药违规的37.2%，涉及基金占比达45.6%；二是重复开药、超量开药，包括门诊慢特病患者超30天量开药、住院患者出院带药超规定时限、同一患者短期内多科室重复开具同类药品，此类问题占基层医疗机构用药违规的52.8%，涉及药品以高血压、糖尿病等慢性病常用药为主；三是串换药品与项目，包括将医保目录外药品、保健品、医疗器械、日用品串换为医保目录内药品结算，将高价药品串换为低价药品套取基金差额，此类问题占定点零售药店违规的28.7%；四是虚假购