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最新护理文书书写基本规范

护理文书是护士在临床护理活动中通过观察、评估、判断、实施护理措施后形成的具有法律效力的文字、符号、图表等资料总和，是住院病历的核心组成部分，是衡量护理质量、反映专业内涵、支撑医疗举证的重要依据。护理文书书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录需符合临床诊疗护理常规，具备可追溯性。

首先明确核心书写通则：一是客观性要求，所有记录需以患者实际发生的病情变化、护理行为、干预效果为依据，严禁加入主观推断、情绪性评价或无事实支撑的判断，如不得记录“患者家属态度恶劣、故意不配合治疗”，需客观记录具体行为“患者拒绝测量血压，反复告知监测必要性仍不配合，