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留观病房疑难病例讨论记录

一、讨论基本信息

项目

内容

讨论时间

2026年10月29日15:00—16:40

讨论地点

急诊留观病房示教室

主持人

王振华（留观病房主任医师）

参加人员

王振华、李静（主治医师）、陈立（住院医师）、赵敏（主管护师）、张涛（检验科）、孙鹏（影像科）

记录人

陈立

病例来源

留观3床，住院号2026101873

讨论形式

科室内部疑难病例讨论

讨论目的

明确发热原因，统一下一步诊疗与观察方案

二、病例摘要

患者，男，58岁，退休职工，因“反复发热12天，乏力、纳差5天”于2026年10月24日收入留观病房。患者10月17日起无明显诱因出现畏寒、发热，自测体温最高39.2℃，午后及夜间为著，可自行降至正常，伴大汗、乏力，无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻、无尿频尿痛、无关节肿痛及皮疹。门诊先后予口服头孢类抗菌药物及退热药物，热峰未降。既往高血压8年，服氨氯地平控制，血压130/80mmHg左右；2型糖尿病3年，服二甲双胍，糖化血红蛋白7.1%；10年前因胆囊结石行胆囊切除术。否认结核、肝炎病史，否认近期外地旅居及动物接触史，无生食习惯。

入院查体：体温38.9℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压126/78mmHg。神志清，消瘦，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹及出血点，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结，活动、无压痛