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语文|三年级扩写作文写作提纲 通用习作指导

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药学部首次病程记录模板

科室：____________________住院号：____________________床号：____________

一、记录说明

本模板供临床药师在患者入院后首次查房（或首次药学查房）结束时填写，用于建立药学监护档案、明确药学问题与干预方向。填写要求如下：

记录时限：原则上于患者入院后24小时内、药师首次查房结束时完成，记录时间精确到分钟。

资料来源：病历、医嘱系统、检验检查结果、护理记录及与患者或家属的面对面问诊，问诊内容需注明来源。

书写要求：客观描述、数据准确，用药名称一律使用通用名，剂量与给药途径、频次齐全；不得使用“同上”“遵嘱”等含糊表述。

修改要求：记录完成后不得涂改，如需更正，划双线并在旁签名、注明日期。

归档要求：本记录随病历归档，纳入药学监护档案统一编号管理。

二、患者基本信息

项目

填写内容

姓名

性别／年龄

入院日期／入院诊断

所在科室／床号

主管医师

身高／体重／体质量指数

主要检验异常（肝肾功能、电解质、血常规等）

填写说明：体质量指数按体重（kg）除以身高（m）的平方计算，保留一位小数；肝肾功能须填写具体数值与检验日期，作为后续剂量调整依据。

三、主诉与现病史摘要

主诉：_____________________