阻生牙复杂牙拔除术知情同意书范本模板.docx

阻生牙复杂牙拔除术知情同意书范本模板

患者姓名：______性别：______年龄：______民族：______职业：______

身份证号/有效证件号：______联系电话：______

常住地址：______

就诊科室：______接诊医师：______病历号/门诊号：______

术前检查结果：

1.口腔专科检查：______（如：左下颌第三磨牙近中低位阻生，冠周牙龈无红肿，探诊远中盲袋深约3mm，第二磨牙远中面探及龋坏，叩痛阴性，松动度Ⅰ度）

2.影像学检查：______（如：口腔全景片/锥形束CT（CBCT）示左下颌第三磨牙近中水平低位阻生，牙根呈双根弯曲，根尖与