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医疗安全不良事件根因分析法

医疗安全不良事件根因分析法（RootCauseAnalysis,RCA）是医疗质量管理体系中用于系统识别不良事件根本原因、制定预防措施的核心方法，其核心目标在于通过非惩罚性的系统性分析，打破“人失误”的单一归因模式，从组织管理、流程设计、环境因素等多维度揭示事件发生的深层机制，从而实现医疗安全的持续改进。在医疗服务高风险、高复杂性的背景下，不良事件的发生具有不可完全避免性，但通过科学的RCA实施，能够将“事后追责”转化为“事前预防”，降低同类事件的再发风险，最终保障患者安全。

一、医疗安全不良事件根因分析法的核心内涵与原则

医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生