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最新病历书写基本规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量安全管理、医疗服务能力评估、医疗纠纷处置、医学科研教学的核心法定依据。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取资料，并经归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的总原则，具体要求如下：

一、通用基本要求

（一）书写主体要求

1.病历书写人员必须为具备合法执业资质的医务人员，包括经注册的执业医师、执业助理医师、注册护士及其他卫生技术人员。其中执业助理医师应当在执业医师的指导下开