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医院免责协议书模板

甲方：[医疗机构全称]，统一社会信用代码：[XXX]，住所：[详细地址]，法定代表人：[姓名]，职务：[院长/负责人]，联系电话：[XXX]；乙方（患者）：[姓名]，性别：[男/女]，年龄：[XX]，身份证号码：[XXX]，联系地址：[详细地址]，联系电话：[XXX]；乙方家属/法定代理人（以下简称“乙方代理人”）：[姓名]，与患者关系：[父子/母女/配偶等]，身份证号码：[XXX]，联系电话：[XXX]。

为明确医疗服务过程中双方的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医疗服务的特殊性及不可预见性，甲、乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分沟通协商，就甲方为乙方提供医疗服务过程中的免责事项达成如下协议：

一、门诊诊疗场景免责情形

1.患者信息隐瞒或不实告知免责：乙方确认已知晓如实告知病史、症状、药物过敏史、既往疾病史、手术史、家族遗传病史及当前用药情况等信息的重要性。若乙方故意隐瞒、遗漏或虚假告知上述信息，导致甲方诊疗判断失误、用药不当或出现不良反应（如药物过敏、病情加重等），甲方已履行基本诊疗义务的，不承担任何赔偿责任。例如，乙方隐瞒青霉素过敏史，导致输注青霉素后出现过敏性休克，甲方在不知情情况下完成诊疗操作，不承担责任。

2.医嘱不遵守免责：甲方已针对乙方病情开具检查、用药