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CLINICALPHARMACYCASEREPORT临床药师病例汇报实践要点住院患者用药方案点评汇报时间：2026年

目录·CONTENTS汇报导览01病例概览背景与初始用药02方案梳理治疗药物逐项展开03问题识别用药风险与矛盾04干预建议调整方案与循证依据05疗效评估临床结局与安全性06经验总结可复用监护要点临床药师病例汇报实践要点02/17

病例概览先看清病人，再谈用药01

病例背景·基线信息高龄患者多重用药入院76岁女性，发热伴咳嗽咳痰3天入院，长期多重用药。高血压10年2型糖尿病8年CKD3期房颤2年入院查体体温38.6?℃血压152/88?mmHg心率96?次/分肺部听诊双下肺湿性啰音实验室检验血肌酐186?μmol/LeGFR26?ml/min白细胞13.2×10??/L中性粒细胞84?%降钙素原2.6?ng/ml影像学胸部CT示双下肺斑片状渗出影。诊断社区获得性肺炎慢性肾脏病急性加重收治呼吸内科，并请临床药师参与用药方案制定。临床药师病例汇报实践要点04/17

初始医嘱评估入院初始医嘱逐项展开7条医嘱入院首日·覆盖五条治疗线抗感染利尿降压降糖抗凝心血管与水肿4条呋塞米20mg·每日一次·口服螺内酯20mg·每日一次·口服贝那普利10mg·每日一次·口服华法林3mg·每日一次·