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新生儿科导管滑脱风险评估表

科室：________________床号：__________住院号：______________

一、患儿基本信息

姓名

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

胎龄

____周____天

出生体重

________g

当前体重

________g

日龄

____天

入院日期

____年____月____日

诊断

二、导管信息

导管名称

置入日期

置入部位

外露刻度/深度

固定方式

留置天数

导管类别

气管插管

____年__月__日

经口/经鼻

____cm

胶布+系带/固定器

____天

Ⅰ类

胃管/鼻肠管

____年__月__日

经口/经鼻

____cm

胶布+系带

____天

Ⅲ类

PICC

____年__月__日

上肢/下肢/头部

____cm

透明敷贴+思乐扣

____天

Ⅱ类

脐静脉/脐动脉导管

____年__月__日

脐部

____cm

荷包缝合+桥式固定

____天

Ⅱ类

胸腔/腹腔/脑室引流管

____年__月__日

____cm

缝线+敷贴

____天

Ⅰ类

其他：________

____年__月__日

____cm

____天

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

三、风险评估条目

序号

评估项