VRE呼吸机相关肺炎流行病学调查表.docxVIP

VRE呼吸机相关肺炎流行病学调查表

一、调查对象基本信息

项目

内容

选项/填写

病历号

□□□□□□□□

患者姓名

____________

性别

1=男2=女□

年龄

______岁□□□

出生日期

____年____月____日

入住科室

1=ICU2=呼吸内科3=神经外科4=心胸外科5=急诊科6=其他____□

入院日期

____年____月____日

调查开始日期（机械通气起始日期）

____年____月____日

VRE-VAP发生日期

____年____月____日（未发生填“未发生”）

调查结束日期

____年____月____日

转归

1=治愈出院2=好转出院3=转院4=死亡□

死亡日期

____年____月____日（未死亡填“无”）

二、患者基础疾病与基础状况调查

基础疾病类型

患病情况

病程时长

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1=是2=否□

____年

支气管哮喘

1=是2=否□

____年

糖尿病

1=是2=否□

____年

高血压

1=是2=否□

____年

冠心病

1=是2=否□

____年

脑血管疾病（卒中/偏瘫等）

1=是2=否□

____年

慢性肾功能不全（CKD≥3期）

1=是2=否□

____年

肝功能不全（Child-PughB/C级）

1=是2=否□

____年

恶性肿瘤（放化疗