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医疗质量自查报告

为全面落实《医疗质量管理办法》《医疗机构依法执业自查管理办法》及国家卫生健康委202X年医疗质量安全改进目标要求，夯实全院医疗质量安全底线，排查系统性、区域性风险隐患，202X年X月X日至X月X日，由医院医疗质量管理委员会牵头，整合医务部、护理部、院感科、药学部、病案统计科、医学检验科、医学影像科、质量控制科等8个职能监管部门力量，组建联合自查工作组，围绕医疗质量核心制度落实、重点科室质量管控、关键指标运行、医疗安全风险防控等核心维度开展全覆盖自查。本次自查覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、6个行政职能支撑部门，共抽查运行病历1247份（其中内科系统524份、外科系统474份、重点专科249份）、终末病历892份、门诊及急诊处方14630张、住院医嘱4002条，访谈医护技人员427人、患者及家属169人，开展应急模拟演练7场次，回溯202X年1-9月全量医疗质量数据12.7万条，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）自查依据

本次自查严格遵循现行医疗质量监管法规及标准，主要包括：《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）、《医疗机构依法执业自查管理办法》（国卫监督发〔2020〕41号）、《202X年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医函〔202X〕127号）、《三级综合医院评审标准（2022年版）》、省卫生健康委《关于开展202X年