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慢病健康管理实施细则（2026版）

第一章总则

一、制定目的

为进一步规范辖区慢性病健康管理服务流程，提升慢病患者生存质量，降低心脑血管疾病、糖尿病等慢病导致的致残率和死亡率，保障居民获得均等化、同质化的基本公共卫生服务，结合属地慢病防控实际情况制定本细则。本细则所有服务要求均符合国家现行相关规范标准，所有操作流程均明确时限、指标、责任主体，基层医疗卫生机构可直接落地执行。

二、适用范围

本细则适用于辖区内所有提供基本公共卫生服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室，也适用于二级及以上医疗机构慢病门诊、医养结合机构、慢病管理社会组织开展相关服务的全流程管控。属地卫生健康行政部门、疾控中心负责细则落地的监督、指导、考核工作。

三、管理目标

实施第1年末，辖区常住居民高血压患者规范管理率不低于65%，2型糖尿病患者规范管理率不低于60%，35岁以上人群首诊血压测量覆盖率达到100%。实施第2年末，高血压患者血压控制率不低于42%，2型糖尿病患者血糖控制率不低于37%，40岁以上人群首诊空腹血糖测量覆盖率达到98%。实施第3年末，高血压患者规范管理率不低于70%，2型糖尿病患者规范管理率不低于65%，35岁以上人群高血压知晓率不低于65%，45岁以上人群糖尿病知晓率不低于58%，全人群慢病过早死亡率较基线水平下降10%以上。

第二章慢病管理服务对象

一、核心覆盖人