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门诊院感防控工作规范（2026完整版）

第一章总则

本规范依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023版）》《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012制定，适用于所有二级及以下综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、独立门诊部、个体诊所的门诊全区域院感防控管理。所有门诊区域必须落实“分区管控、人物同防、全程闭环”的核心要求，全年门诊院感暴发事件发生率控制为0，院感相关监测指标合格率不低于98%。本规范所有条款为强制性执行条款，各级医疗机构不得随意降低执行标准。

一、总体防控目标

1.实现普通门诊呼吸道传染病交叉感染率低于0.01%，侵入性操作相关感染率低于0.03%，医疗废物漏管率为0。

2.所有门诊工作人员手卫生依从性不低于95%，消毒灭菌物品合格率达到100%，重点区域环境卫生学监测合格率不低于99%。

3.建立15分钟内响应的院感应急处置机制，发现聚集性感染苗头后2小时内完成溯源、封控、上报全流程操作。

二、责任体系划分

1.医疗机构主要负责人为门诊院感防控第一责任人，门诊主任为直接管理人，每个门诊诊疗单元设置1名兼职院感监督员，每日对本区域防控措施落实情况进行巡查。

2.各级卫生健康行政部门每季度对辖区内门诊机构开展不少于1次的全覆盖抽查，发现违规行为直接按照《医疗机构感染预防与控制不良事件处理办法》进行处置。

第二章门诊