广泛耐药结核分枝杆菌重点病例流行病学调查表.docx

广泛耐药结核分枝杆菌重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

（填写说明：本部分收集病例核心身份与社会经济学信息，用于病例定位、风险分层与后续管理，所有项目需如实填写，不得空项）

1.1个人标识信息

姓名：____________________性别：□男□女出生日期：______年______月______日实足年龄：______岁民族：____________________身份证号码：____________________手机号码：____________________备用联系电话：____________________

1.2居住与户籍信息

户籍地：_____