多重耐药菌重点病例流行病学调查表.docx

多重耐药菌重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

病例编号：□□□□□□-□□（编码规则：前6位为检出年份+月份，后2位为当月重点病例序号）

调查启动日期：________年______月______日

完成调查日期：________年______月______日

调查单位：____________________________________调查者姓名：_______________

联系电话：________________________审核单位：___________________________审核人：_______________

病例基本人口学信息

姓名：____